תאריך תחילת ביטוח
פרטי נהג הרכב:
	שם פרטי:		שם משפחה:		ת. זהות:
	רחוב + מספר:		יישוב:		מיקוד:
	טלפון:		סלולרי:		דוא"ל:
	סוג הרשיון:		שנת הוצאת רישיון לדו גלגלי		תאריך לידה:
			2010 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
אם הנך גם  הנהג וגם בעל הרכב אין צורך למלא  "פרטי בעלי הרכב" . עבור ל"פרטי הרכב הדו גלגלי"
פרטי בעלי  הרכב:
	שם פרטי:		שם משפחה:		ת. זהות:
	רחוב+ מספר:		יישוב:		מיקוד:
	טלפון:		סלולרי:		דוא"ל:
	האם את/ה בעלים יחידים של הרכב:
	כןלא
	אם "לא" פרט:
פרטי הרכב הדו-גלגלי
	מס. רישוי:		יצרן:		דגם מדוייק:
			אפריליה אי-מקס ב.מ.וו ביואל ג'ילרה דוקאטי הונדה הוסאברג הוסקוורנה הרלי דיווידסון וספה וקטריקס זונגשן זנן יוסאנג ימאהה ליפאן סאן יאנג סוזוקי פיאג'ו פיג'ו ק.ט.מ קאוואסאקי קיוואי קימקו קסינג-יו CPI EVT FYM PGO TGB
	נפח מנוע:		שנת ייצור:
			1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
מטרת השימוש ברכב
	לאיזה מטרה משמש הרכב (נא דייק)
	האם הרכב משמש למטרת שליחויות, לימוד נהיגה, השכרה?
	כןלא
	אם "כן" פרט:
עבר ביטוחי ותעבורתי
	כמה שנים הנך רוכב בפועל על רכב דו-גלגלי בהתאם למגבלות רשיונך?
	האם היו לך במהלך 3 השנים האחרונות תאונות ו/או תביעות גוף ו/או שלילות רשיון?
	כןלא
	אם "כן" פרט:
	האם חברת ביטוח סרבה לבטח אותך או שקיבלה אותך לביטוח בתנאים מיוחדים / מגבילים?
	כן לא
	אם "כן" פרט:
	האם האם עברת בהצלחה קורס "אופנוען מאומן" ?
	כןלא
	בנוסף לביטוח חובה, איזה ביטוח הנך מבקש לרכוש ?
	ביטוח מקיף מלא	ביטוח מקיף חלקי
	ביטוח צד ג' רכוש	חובה בלבד
לידיעה: הפרטים שנמסרו ייבדקו מול מאגר הנתונים של ISO "הונאות". אם יתבררו סתירות בין הנתונים שנמסרו ונתוני המאגר יקבעו נתוני המאגר לצורך קביעת מחיר ראשוני לביטוח החובה.